Onderzoek na overlijden stokt door gebrek aan duidelijkheid
Het Openbaar Ministerie heeft het strafrechtelijk onderzoek naar het overlijden van een 78-jarige man in het Reinier de Graaf Gasthuis in Delft afgesloten. De patiënt stierf op 11 december 2023 aan de gevolgen van een luchtembolie, nadat de slang voor extra zuurstof was aangesloten op het infuus. Volgens het OM kan achteraf niet meer nauwkeurig worden vastgesteld hoe de bewuste dag is verlopen en wie op welk moment welke handelingen verrichtte. In de woorden van het OM:
"Er is geen bewijs dat een strafbaar feit vaststelt of uitsluit".
De zaak raakte in een juridische vertraging omdat het medisch dossier pas na een procedure beschikbaar kwam. Tot dat moment werd niet duidelijk wie die dag bij de zorg voor de patiënt betrokken waren. Pas toen het dossier na bijna een jaar werd vrijgegeven, kon het OM getuigen horen en documenten beoordelen. Desondanks acht het OM het nu onmogelijk om de gang van zaken nog te reconstrueren tot op het niveau dat voor strafrechtelijk bewijs nodig is.
Wat betekent dit besluit voor Delft?
Voor Delftse patiënten en hun naasten roept de afsluiting van het onderzoek de vraag op in hoeverre fouten in het ziekenhuis achteraf juridisch te toetsen zijn als de feiten niet meer compleet te achterhalen zijn. Het Reinier de Graaf Gasthuis is het grootste algemene ziekenhuis voor Delft en omgeving; beslissingen over strafrechtelijk vervolg of het ontbreken daarvan raken daarom breder aan het lokale vertrouwen in de zorgketen en de afhandeling van incidenten.
Belangrijk om te benadrukken: het beëindigen van het OM-onderzoek betekent in juridische zin niet dat er is vastgesteld dat er géén fout is gemaakt; evenmin staat vast dát er een strafbaar feit is gepleegd. Het OM oordeelt uitsluitend dat het beschikbare materiaal ontoereikend is om iemand strafrechtelijk aansprakelijk te kunnen houden. Mogelijke tuchtrechtelijke of civielrechtelijke routes vallen buiten dit besluit en zijn niet door het OM toegelicht.
Tijdlijn van de zaak
| Moment | Gebeurtenis |
|---|---|
| 11 december 2023 | Overlijden van een 78-jarige man in Reinier de Graaf Gasthuis door een luchtembolie; zuurstofslang blijkt op het infuus te zijn aangesloten. |
| 2023–2024 | OM start een onderzoek, maar dit komt pas na ongeveer een jaar echt op gang door het ontbreken van het medisch dossier. |
| Na vrijgave dossier | OM bestudeert dossier en hoort getuigen. |
| Recent besluit | OM sluit onderzoek af wegens onvoldoende reconstrueerbare toedracht; geen bewijs dat een strafbaar feit vaststelt of uitsluit. |
Waarom was het onderzoek zo lastig?
In strafzaken in de zorg is de dossiervorming cruciaal om vast te stellen wie welke handeling heeft verricht en wanneer. In dit dossier ontbrak die duidelijkheid lange tijd door het uitblijven van toegang tot medische gegevens, die pas via een juridische procedure werden vrijgegeven. De tijd die intussen verstrijkt, werkt doorgaans in het nadeel van een precieze reconstructie: herinneringen vervagen en contextinformatie raakt versnipperd. Dat verklaart mede waarom het OM nu stelt dat de dag van het overlijden niet meer nauwkeurig is te reconstrueren.
Een luchtembolie is een zeldzame maar gevaarlijke situatie waarbij lucht in de bloedbaan terechtkomt. In algemene zin kan dat leiden tot verstopping van bloedvaten en acuut levensgevaar. Het OM gaat in dit dossier niet in op medisch-inhoudelijke analyses van causale stappen, maar beperkt zich tot de strafrechtelijke vraag: is er voldoende bewijs voor individueel verwijtbaar handelen volgens het Wetboek van Strafrecht?
Gevolgen en openstaande vragen
- Voor nabestaanden betekent het besluit dat er geen strafzaak volgt; daarmee blijft de toedracht juridisch onopgehelderd.
- Voor het ziekenhuis en zorgverleners is er geen strafrechtelijk oordeel over handelen of nalaten in deze zaak; eventuele interne evaluaties of tuchtrecht vallen buiten dit OM-besluit.
- Voor Delftenaren roept het vragen op over transparantie en snelheid van dossiervrijgave bij ernstige incidenten.
In de context van lokaal bestuur en publieke instellingen is de kernvraag wat er nodig is om bij medische incidenten snel en volledig de feiten boven tafel te krijgen. Het OM-dossier in Delft onderstreept dat toegang tot relevante gegevens en een tijdige reconstructie essentieel zijn. Zonder die basis strandt de strafrechtelijke waarheidsvinding, met alle gevolgen van dien voor rechtsgevoel en vertrouwen in de zorg.
